<p>撰寫病歷時，需嚴格遵循六個基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范，以住院病歷為例，以下是其具體格式和關(guān)鍵部分的探討，入院記錄或首程記錄需包括患者的基本信息，如姓名、性別和年齡，務(wù)必使用 *** 數(shù)字，以避免任何歧義。</p><p>2、門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

（一）持有大病歷的患者，每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

（二）門診病歷應(yīng)使用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡需清晰、整潔，不得涂改。

（三）患者每次就診均需記錄門診記錄。</p><p>3、病歷封面應(yīng)詳細填寫患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等信息，年齡應(yīng)避免使用“成”字，若為新病初診，應(yīng)按照初診病歷格式書寫；若為舊病復(fù)診，則按照復(fù)診病歷格式書寫，初診患者的病史及體格檢查要求較為全面，以便于復(fù)診時參考，門診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時完成。</p>

病歷書寫的基本原則

<p>規(guī)范性原則強調(diào)病歷書寫必須遵循一定的格式和規(guī)范，以確保病歷的規(guī)范性和統(tǒng)一性，病歷書寫應(yīng)遵循的基本原則包括客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范，這些原則共同保障了病歷的質(zhì)量和可信度，為患者的診斷和治療提供了有力支持。</p><p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應(yīng)基于患者的實際病情和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷作為醫(yī)療活動的法律依據(jù)，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，都必須是客觀存在的，不能是醫(yī)務(wù)人員主觀臆斷或猜測的。</p><p>病歷書寫的時限要求：住院病歷應(yīng)在24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實記錄，并加以注明。</p><p>病歷書寫原則包括以下幾方面：

- 真實性原則：病歷應(yīng)如實反映患者的實際病情和治療過程，任何信息都必須確保真實無誤。

- 準確性原則：病歷書寫要求準確無誤地記錄患者的病史、體格檢查、診斷依據(jù)和治療過程等信息。</p>

病歷書寫應(yīng)遵循哪六大基本原則？

<p>1、客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，真實性原則強調(diào)病歷必須反映醫(yī)務(wù)人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>2、病歷書寫的基本原則：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實記錄，并加以注明。</p><p>3、病歷書寫基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應(yīng)基于患者的實際病情和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫(yī)療活動的法律依據(jù)，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p>

病歷書寫的主要原則有哪些？

<p>第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求，第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。</p><p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應(yīng)基于患者的實際病情和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫(yī)療活動的法律依據(jù)，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，都必須是客觀存在的，不能是醫(yī)務(wù)人員主觀臆斷或猜測的。</p><p>客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，真實性原則強調(diào)病歷必須反映醫(yī)務(wù)人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>病歷書寫的原則包括以下幾點：

- 準確性：病歷必須真實、準確地記錄患者的病情、就醫(yī)經(jīng)歷和醫(yī)囑等信息，確保醫(yī)療質(zhì)量。

- 完整性：病歷應(yīng)記錄患者的詳細信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、其他檢查及治療方案等，確保醫(yī)療過程可追溯。</p>

病歷書寫的原則是什么？

<p>病歷書寫的基本原則：

- 客觀性：病歷記錄應(yīng)基于患者的實際病情和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷或偏見。

- 真實性：病歷是醫(yī)療活動的法律依據(jù)，必須真實反映患者的病情和治療過程，避免夸大或縮小事實，確保信息的準確性。</p><p>客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，真實性原則強調(diào)病歷必須反映醫(yī)務(wù)人員對病人病情的真實了解和實際檢查情況。</p><p>病歷書寫遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，客觀性原則要求病歷記錄的內(nèi)容必須是病人所患疾病的實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容，病人的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，都必須是客觀存在的，不能是醫(yī)務(wù)人員主觀臆斷或猜測的。</p>